原标题：26m高脚手架坍塌致4死2伤！2人被追究刑责，项目经理等8人被处罚！调查报告公布

  2021年9月10日，吴家山采石场环境整改治理与恢复工程山体复绿作业过程中发生一起脚手架坍塌事故，导致4人死亡，2人受伤。

  经调查认定，事故的直接原因是脚手架使用不符合实施工程的方案的构件，未按实施工程的方案搭设，导致架体基础不牢、受力不均、结构不稳，脚手架搭设至一定高度后，上方质量增大，受力变化，变形失稳，进而膨胀钩受力变形，拉结绳脱钩，或者把膨胀钩拉脱离开岩面，逐步造成连锁反应，最终造成脚手架坍塌。

  经调查，实施工程单位将事发脚手架搭拆工程分包给不具备资质的个人，作业人员安全技术交底和安全教育培训缺失，在脚手架搭设过程中安全生产检查工作不到位，对发现的事故隐患不重视、不整改。

  参与作业的马某荣2021年9月9日才来到该项目，未签订劳动合同，未接受过三级安全教育；杜某塘2021年9月10日才来到该项目，未签订劳动合同，未接受过三级安全教育；梁某峰2021年9月9日才来到该项目，接受了20分钟左右口头安全教育，不知道实施工程的方案，未进行考试；马某二、马某一只签了三级安全教育卡，未接受教育，未接受该项目的安全技术交底，未组织过班组级的安全教育。

  兰某红、马某二、马某一。吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目D区脚手架工程项目施工组织者，在无相关资质，不符合安全生产条件的情况下承包工程，组织施工，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议柳州市公安机关立案侦查。

  柳州市鱼峰区吴家山采石场环境整改治理与恢复工程“9·10”脚手架坍塌较大事故调查报告

  2021年9月10日，吴家山采石场环境整改治理与恢复工程山体复绿作业过程中发生一起脚手架坍塌事故，导致4人死亡，2人受伤，直接经济损失491万元。

  事故发生后，市委、市政府格外的重视，市委书记吴炜，市委副书记、市长张壮，市委常委、常务副市长崔峻立即作出批示，要求全力以赴开展救援处置工作，尽最大努力减少人员受伤或死亡，并认真做好有关善后处置工作，认真查清事故原因，扎实开展安全风险隐患排查，坚决杜绝此类事故再次发生。

  副市长王鸿鹄率市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市卫健委以及柳南区政府、鱼峰区政府有关人员赶赴现场开展应急处置工作。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和法规，市政府成立了吴家山采石场环境整改治理与恢复工程“9·10”脚手架坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），市应急管理局、市公安局、市自然资源和规划局、市总工会以及柳南区政府、鱼峰区政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加，并聘请建筑、矿建等方面专家参与事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、监测鉴定、专家论证，查明事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

  调查认定，吴家山采石场环境整改治理与恢复工程“9·10”脚手架坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。

  1.工程总体概况。吴家山采石场平面呈圆形，其东北、东南、西南三面环山，背面与南环路相邻。矿山面积0.48km2。采石场沿内侧山坡设置多个开采区，使内侧山坡均形成了开采面，呈环形向外开采拓进。在采石场内部形成一个四面环山的封闭洼地，洼地近于椭圆形，东西宽450m，南北长700m。洼地内残留多处开采后的残峰，地形呈台阶状高低起伏，标高在80-100m之间。采石场四周环山，山峰标高在170-264m，相对高差80-174m。山体削坡呈50-75°的边坡，切坡高度40-130m不等。北面和北东面有两处开口与南环路相连，开口宽度在150m左右。

  吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目总投资14487.38万元，分边坡修整（含边坡危岩治理）及土地平整、边坡绿化两个阶段进行，划分为A、B、C、D、E五个治理区。

  D区工程概况。事发脚手架位于吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目D区第二级台阶左侧，处于边坡绿化阶段。采用V形板槽种植苗木，呈线状水平布置于陡壁，行距大致为5m，最小不小于4m，最大不超过6m，长度随山势变化。

  根据危岩体、绿化区边坡高度、特征及微地貌，采用搭设脚手架作为施工平台做施工。施工脚手架采用钢管搭设单排架，从山脚紧贴山边陡壁向上搭设。D区脚手架于2021年3月22日开始搭设，事发脚手架于2021年8月底9月初开始搭设，事发时至少已搭设高度为26m（距离台阶平台）。

  2009年后，随着全市经济建设的发展，原位于郊区的采石场规划为城市新开发区，并存在一定的水土流失、危岩隐患，原市国土局提出对该矿区进行闭坑恢复治理。根据柳州市人民政府2009年63号批复笺、发改委柳发改规划〔2009〕122号文，由柳州市龙建投资发展有限公司作为吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目业主实施该项目闭坑治理，吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目名称为柳州市吴家山采石场矿山地质环境治理工程。因柳州市民武建材厂吴家山石灰岩矿采矿许可证于2014年6月15日才到期，且吴家山原民武采石场用地周边村民对土地使用权属有异议，2015年柳州市龙建投资发展有限公司委托核工业柳州工程勘察院依据吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目真实的情况进行可行性研究报告编制，2016年3月1日签署施工合同，2016年9月21日正式开工。

  柳州市龙建投资发展有限公司，统一社会信用代码：9145XXXXXXXXXXXXXX，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈某广，经营范围：各类工程建设活动，土地一级开发整理、安置房及城中村改造吴家山采石场环境整治与恢复工程项目投资和建设管理等。

  经柳州市龙建投资发展有限公司申报，2009年4月10日，柳州市发改委批复立项；2009年7月31日，市规委会同意工程方案；2015年6月16日，原市国土资源局批复同意吴家山采石场环境整治与恢复工程项目可行性研究报告。

  广西地质灾害防治工程勘查设计院（广西壮族自治区地质环境监测总站），统一社会信用代码：1245XXXXXXXXXXXXX，类型：事业单位法人（公益二类），法定代表人：吴某，业务范围：工程勘察设计方面的技术性工作。持有地质灾害防治单位资质证书，证书编号：4520*0958，资质类别：监理，资质等级：甲级，有效期至：2024年4月5日。

  2016年6月20日，柳州市龙建投资发展有限公司与广西地质灾害防治工程勘查设计院签订建设工程监理合同，合同编号GXDH/LZZ/2016/008，工程名称：吴家山采石场环境整治与恢复监理。

  2015年12月14日，柳州市龙建投资发展有限责任公司通过采购代理机构上海正宏建设工程顾问有限公司公布《吴家山采石场环境整治与恢复服务采购竞争性磋商文件》，文件要求供应商具备有效的地质灾害治理工程勘查乙级资质、地质灾害治理工程设计甲级资质、风景园林工程设计乙级资质、城市园林绿化企业一级资质。2015年12月18日，广东中绿园林集团有限公司（深圳中绿环境集团有限公司）、核工业柳州工程勘察院签订《联合体协议书》，约定联合体牵头人为深圳中绿环境集团有限公司，承担工程施工和绿化设计；联合体成员为核工业柳州工程勘察院，负责工程的勘查、设计、测绘及爆破。2016年1月4日，联合体提交响应文件，2016年1月5日经过磋商小组专家评审确认中标。2016年3月1日，柳州市龙建投资发展有限公司与广东中绿园林集团有限公司（深圳中绿环境集团有限公司）、核工业柳州工程勘察院联合体签订《吴家山采石场环境整治与恢复总承包工程合同书》。

  2021年9月10日上午7时左右，杨某文、云某才、贾某辉、马某一、马某二等人来到吴家山采石场环境整治与恢复工程D区第二台阶平台准备进行边坡绿化作业脚手架搭设，12时左右下班休息。14时30分，工人们步行前往到现场施工，15时左右到达D区第二台阶平台稍作休息后，杨某文、云某才、贾某辉、马某一等4人爬上左侧脚手架，杜某塘、马某荣等人爬上中间的脚手架开始搭设作业，马某二等人在下方操作简易卷扬机运输材料，其余的人员在右侧脚手架。15时许左侧脚手架突然发生坍塌，与其相连的中间的脚手架也部分坍塌变形，杨某文、云某才、贾某辉、马某一随脚手架坠落，并被埋在钢管下方，杜某塘、马某荣2人也随同一起坠落。

  事故导致4人死亡，2人受伤，D区第二台阶上左侧脚手架完全坍塌，中间的脚手架部分坍塌变形，截至2021年 11月30日，直接经济损失491万元。

  事故发生后，现场人员立即拨打了110报警电线急救电话，并向上级单位及相关部门汇报了事故情况。120急救人员到达现场后，迅速将2名伤者送至市龙潭医院救治。市消防救援支队组织人员到现场救援，被埋人员陆续被救出，至17时30分左右，最后一名被埋人员被救出。

  副市长王鸿鹄率市应急局、市自然资源和规划局等相关部门以及柳南区政府、鱼峰区政府相关人员赴现场指挥救援，并召开现场会议，安排事后处置和善后工作。

  经调查认定，事故的直接原因是脚手架使用不符合施工方案的构件，未按施工方案搭设，导致架体基础不牢、受力不均、结构不稳，脚手架搭设至一定高度后，上方质量增大，受力变化，变形失稳，进而膨胀钩受力变形，拉结绳脱钩，或者把膨胀钩拉脱离开岩面，逐步造成连锁反应，最终造成脚手架坍塌。具体分析如下：

  事故调查组委托了检测单位对事发脚手架使用的焊接钢管、直角扣件、旋转扣件、对接扣件、钢丝绳、膨胀钩等构件进行了检测，并与符合《吴家山采石场环境整治与恢复治理工程脚手架专项施工方案》要求的构件参数进行了比对，事发脚手架使用的构件除对接构件外，其余构件均不符合方案要求，其中方案中要求的作为主要受力点的连山件的锚杆在事发脚手架搭设时未被使用，作为补充受力点的膨胀钉（钩）直径和长度达不到要求，钢丝绳直径达不到要求，且焊接钢管和扣件均有锈蚀情况。

  经调查组现场勘察，脚手架未按照《吴家山采石场环境整治与恢复治理工程脚手架专项施工方案》及《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》搭设：

  2.脚手架立杆基础没有打锚杆孔及安装生根锚杆，且与地面不垂直，而是跟随山体坡度倾斜搭设，架体与地面夹角65-75°之间，导致立杆未垂直受力，易发生滑移。

  4.脚手架立杆纵向间距过大，受力与方案中计算结果的不一致，影响脚手架的整体稳定性。

  经调查，施工单位将事发脚手架搭拆工程分包给不具备资质的个人，作业人员安全技术交底和安全教育培训缺失，在脚手架搭设过程中安全生产检查工作不到位，对发现的事故隐患不重视、不整改。具体事实如下：

  2021年5月19日，深圳中绿环境集团有限公司与兰某红签订钢管架工程承包合同，约定将吴家山采石场环境整治与恢复工程项目的山体施工及防护钢管脚手架搭拆工程承包给兰某红，每平方米26元。

  2021年5月19日，兰某红与马某一、马某二签订钢管架工程承包合同，约定将其与深圳中绿环境集团有限公司签订的合同内容以每平方米20元转包。

  兰某红、马某一、马某二均为自然人，不具备专业承包资质或劳务分包资质。分包后由深圳中绿环境集团有限公司实际履行对施工人员的管理。

  调查组通过询问相关人员，调取有关记录，发现参与此次作业的马某荣、杜某塘、梁某峰分别于2021年9月1日、9月6日、9月8日接受了公司、吴家山采石场环境整治与恢复工程项目、班组三级安全教育，教育人分别为庄某生、黄某伟、马某二。

  实际上马某荣2021年9月9日才来到该项目，未签订劳动合同，未接受过三级安全教育；杜某塘2021年9月10日才来到该项目，未签订劳动合同，未接受过三级安全教育；梁某峰2021年9月9日才来到该项目，接受了20分钟左右口头安全教育，不知道施工方案，未进行考试；马某二、马某一只签了三级安全教育卡，未接受教育，未接受该项目的安全技术交底，未组织过班组级的安全教育。

  事发脚手架搭设过程中，施工单位质量员不在岗，无人对脚手架构件材料进场过程和质量进行检验；事发脚手架在明显不符合施工方案的状态下搭设到至少26m，施工单位、监理单位未在检查、验收节点对脚手架相关情况做相应的检查，日常检查内容固定，未及时发现脚手架明显未按施工方案搭设、人员安全技术交底和安全教育培训缺失等情况。

  2021年9月9日，监理单位在现场检查过程中发现“D区脚手架未按设计要求布置拉结锚杆、剪刀撑、安全防护栏、安全网，D区的施工脚手架有变形现象，脚手架上堆积了少量钢管，脚手架存在安全隐患。”并针对该情况下达了监理通知单（编号36），要求施工单位“对存在的问题进行整改”，但未按照施工方案正确评估隐患等级，未及时通知建设单位；施工单位在收到监理通知单后，未正确评估隐患等级，仅以会议形式口头传达，要求施工人员自行整改，未做到定人、定时间、定措施，9月10日上架施工的人员依然以搭设作业为主。

  1.安全生产管理机制不健全。未建立安全生产“一岗双责”责任体系；未健全全员安全生产责任制，未建立相应机制督促落实安全生产责任。

  2.对吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目部管理不力。吴家山采石场环境整改治理与恢复工程建设项目部人员长期未到齐，对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面检查内容，未发现吴家山采石场环境整改治理与恢复工程项目部将脚手架搭设工程分包给不具备资质的个人，脚手架不按施工方案搭设，人员安全技术交底和安全教育培训缺失等问题。

  3.现场施工管理混乱。吴家山采石场环境整改治理与恢复工程项目部将脚手架施工作业，分包给不具备资质的个人，未按规定履行相关手续。分包后实际履行对施工人员的管理职责，对脚手架施工未安排人员监督。安全技术交底和安全教育培训缺失，相关记录弄虚作假。日常检查和安全管理流于形式。

  4.隐患整改不及时、不到位。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目部对监理单位发现的隐患不重视，未及时采取措施，在明知脚手架变形的情况下，任由工人盲目作业。

  1.对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目监理部监督管理不力。监理单位广西地质灾害防治工程勘查设计院安全生产责任制考核机制不健全，对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目监理部检查工作中，未发现和纠正现场监理工作失职等问题。

  2.对脚手架搭设工程失管失控。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目监理部未按照规定结合脚手架专项施工方案制定监理细则，未对脚手架工程实施专项巡视检查。

  3.现场监理工作失职。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目监理部未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡检不力，对未按施工方案搭设脚手架的问题未进行有效监督并督促整改，对施工单位项目部人员长期不在岗的问题监理不到位。

  吴家山采石场环境整治与恢复工程项目安全质量监督管理工作不力。在第18届中国—东盟博览会期间，未开展对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目的督促检查，未及时发现脚手架未按施工方案搭设、施工单位安全技术交底和安全教育培训缺失等问题，对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目部人员长期配备不齐，施工单位和监理单位现场监督不力的问题失察。

  广西柳州市轨道交通投资发展集团有限公司作为柳州市龙建投资发展有限公司的上级公司，未督促其落实上级关于第18届中国—东盟博览会期间安全防范工作检查的通知，未督促其对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目施工、监理进行监督协调。未健全吴家山采石场环境整改治理与恢复工程项目的安全监督相关制度，对柳州市龙建投资发展有限公司安全管理工作督促检查不力。

  督促吴家山采石场环境整改治理与恢复工程项目落实安全生产责任制工作不力，安全生产监管工作不到位。未及时明确吴家山采石场环境整治与恢复工程项目行政管理职责，未认真履行法定职责，未认真落实相关文件要求对主管的矿山修复吴家山采石场环境整治与恢复工程项目开展生产安全隐患专项排查整治工作，对项目施工单位安全生产责任制不健全、不落实，安全生产管理制度不落实等情况失察。

  督促吴家山采石场环境整治与恢复工程项目落实安全生产责任制工作不力。未按照属地管辖原则和相关会议纪要要求以及上级工作部署安排对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目开展相应的检查工作。对该项目安全生产责任制不健全等问题督促检查不到位。

  根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

  兰某红、马某二、马某一。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目D区脚手架工程施工组织者，在无相关资质，不符合安全生产条件的情况下承包工程，组织施工，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议柳州市公安机关立案侦查。

  1.深圳中绿环境集团有限公司。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十四条，第四十九条的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚；建议由深圳市应急管理部门对事故调查发现的其他违法行为进行查处。

  2.黄某良。深圳中绿环境集团有限公司法定代表人，总经理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚；建议由深圳市应急管理部门对事故调查发现的其他违法行为进行查处。

  3.吴某飞。深圳中绿环境集团有限公司副总经理兼广西事业部总经理。对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目部管理不力，对项目部人员长期不到齐等问题失察，责成深圳中绿环境集团有限公司对其给予处理、处罚。

  4.宋某昊。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目部经理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚。

  5.黄某周、肖某静、黄某伟。吴家山采石场环境整治与恢复工程项目部安全员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项、第（七）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚。

  1.广西地质灾害防治工程勘查设计院。违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）第十八条以及《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚。

  2.徐某苏。吴家山采石场环境整治与恢复治理工程总监理，未督促、检查项目监理部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产相关法律法规对其给予处罚。

  1.柳州市龙建投资发展有限公司。对吴家山采石场环境整治与恢复工程项目安全质量监督管理工作不力，责成柳州市龙建投资发展有限公司向柳州市国资委和广西柳州市轨道交通投资发展集团有限公司作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

  2.李某海。柳州市龙建投资发展有限公司工程一部科员，吴家山采石场环境整治与恢复治理工程现场代表。疏于管理，未按规定履行职责，对项目部人员长期不到齐，施工单位和监理单位现场监督不力的问题失察。建议由柳州市国资委责成柳州市龙建投资发展有限公司给予相应的处理、处罚。

  广西柳州市轨道交通投资发展集团有限公司对下级子公司督促管理不力，责成其向柳州市委、市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

  柳州市自然资源和规划局及其有关公职人员、柳南区自然资源局、鱼峰区自然资源局履职方面的问题线索及相关材料，将移交柳州市纪委监委依法依规调查处理。

  （一）落实安全生产主体责任，消除生产安全事故隐患。深圳中绿环境集团有限公司要重视安全生产，遵法守法，健全安全生产责任制，落实公司管理制度，按照相关标准、方案开展工作，加强对施工项目部管理，落实安全生产责任考核，抓实人员安全教育培训，加强现场管理工作，及时发现隐患并做好整改。广西地质灾害防治工程勘查设计院认真履行监理职责，提高项目监理部人员能力水平和安全意识，加强考核，及时发现并消除生产安全事故隐患。

  （二）增强安全生产红线意识，强化生态恢复治理工程安全工作。全市各县区、行业主管部门和各生态恢复治理企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于首位。各县区要明确行业监管、区域监管职责，将生态恢复治理安全监管工作摆在更加突出的位置，协调解决工作中存在的突出问题，防范职能弱化及履职不到位的现象，对管辖范围内的生态恢复治理项目做一次排查登记，督促工程建设、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求；行业主管部门要厘清职责、加强监管，加强现场监督检查，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，建立健全并落实安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，督促作业队伍严格按照法规标准、实施工程的方案施工，严格执法，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。

  （三）规范施工现场监理，切实发挥监理管控作用。各建设单位要加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。项目监理机构要编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，严格落实材料检验等制度，对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令实施工程单位整改并复查整改情况，拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。